2020-06-30 Allmänpsykiatrisk öppenvård, Område psykiatri

I samband med att patient kontaktar psykiatrin med önskemål om förnyat recept uppdagas att patienten inte varit på besök på enheten enligt gällande rutiner. Man upptäckte då att läkare vid upprepade tillfällen hade förnyat recept efter att patienten haft telefonkontakt med sjuksköterska. Patienten har således inte genomgått obligatoriska provtagningar och kontroller som gäller för förskrivning av centralstimulantia.

Internutredning

En internutredning är gjord. Denna visar att patienten inte har följts upp på rätt sätt och enligt rutin för medicinering med centralstimulantia. Risk för biverkningar. Risk för överdosering av mediciner då recept kan ha skrivits ut med för korta intervaller.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2020-10-26, diarienummer 3.1.1-25350/2020

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.